CURSO TALLER ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA 2012

Curso Taller ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA 2012

Organiza: Unidad de Ecografías SERMEDIC

ecoSerMedic Lima Perú

Dr. Oscar Sedano Santiago

Profesor del Grupo de Ecografía PANLAR y ECOSPERÚ

Modalidad: Semi presencial con énfasis tutorial-práctico

Duración: Abril – Diciembre 2012

Turnos: Martes ó Sábados de 3 a 7 pm (1 vez por semana)

Local: LIMA NORTE Los Olivos. Calle La Puntualidad 7837 Urb. PRO.

Niveles - Introductorio (Abril – Mayo)

Junio: Tutorial con envío de imágenes

Básico (Julio – Agosto)

Setiembre: Tutorial con envío de imágenes

Intermedio (Octubre – Noviembre)

Diciembre: Tutorial con envío de imágenes

Inversión: 250 nuevos soles al mes (Pueden ser auspiciados por la

Industria farmacéutica). Los meses Junio-Set-Dic. No se pagan.

Se entregarán constancia de participación, mencionando el número de

Horas practicadas.

Informes é inscripción: sermedic_12@hotmail.com

o.sedano@yahoo.es

En los últimos 15 años, la ecografía musculo esquelética, gracias a la introducción de transductores de alta frecuencia (>de 7.5 Mhz), mejor resolución espacial, realizado en tiempo real, una mejor estandarización en su realización é interpretación consensuada, así como mayores oportunidades de entrenamiento y capacitación de los operadores (radiólogos, reumatólogos, traumatólogos, fisiatras y otros profesionales de la salud), a nivel mundial, se ha convertido en una herramienta valiosa, accesible, económica e inocua para el paciente . Útil para la evaluación de las enfermedades del aparato locomotor en la optimización del diagnóstico, precisando el compromiso de partes blandas, complementado de ese modo el vacío entre la clínica y los otros métodos de imagen. Es también, muy útil para guiar los procedimientos de infiltraciones, artrocentesis y obtención de biopsias de dichas estructuras anatómicas e inclusive ayuda a monitorear y supervisar las intervenciones terapéuticas,

Al continuo avance en la modalidad de doppler color, power doppler, imágenes en 3D / 4D y calidad de los equipos, se suman las directrices, capacitación y entrenamiento, para realizar los estudios en forma sistemática y estandarizada, por lo que ecoSerMedic, consciente de la necesidad de compartir el conocimiento adquirido, desea difundir este excelente método de imagen al presentar el Curso Taller ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA 2012, contando con experimentados profesores nacionales, quienes estarán compartiendo conceptos actuales, de acuerdo a directrices de enseñanza de EULAR y PANLAR, utilizando equipos modernos, con transductores de alta resolución, con los participantes que se inician en el conocimiento de esta modalidad, así como fortalecer a quienes ya vienen realizando el método, para avanzar en la mejora de la atención de nuestros apreciados pacientes.

Esperamos, que el curso en sus niveles introductorio, básico e intermedio, sea de utilidad para todos los participantes.

Cariñosamente

Comité Organizador

PROGRAMA DE ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA 2012

Nivel INTRODUCTORIO

Dirigido personal médico o de la salud, sin ninguna experiencia en ecografía musculo esquelética o quienes desean fortalecer las bases de la ecografía (recomendable para uniformizar conocimientos y criterios para los siguientes niveles)

Objetivos:

‐ Conocimiento de los principios físicos y técnicos de la ecografía musculoesquelética.

‐ Conocimiento de las aplicaciones, indicaciones y limitaciones de la ecografía del aparato locomotor.

‐ Conocimiento de los artefactos en ecografía musculoesquelética.

‐ Manejo de los parámetros básicos de la escala de grises de los equipos de ecografía.

‐ Dominio de la anatomía ecográfica.

‐ Dominio de la técnica de exploración ecográfica, sistematizada y estandarizada, de las siguientes regiones del aparato locomotor: hombro, codo, muñeca, mano, cadera, rodilla, tobillo y pie. Interpretación de las imágenes ecográficas de la anatomía normal del Aparato locomotor.

‐ Documentación de las imágenes.

Cronograma: Meses Abril /Mayo

1era. Sesión: Principios físicos de la ecografía MUES

Taller: Conociendo el equipo de ecografía.

2da. Sesión: Aplicaciones, indicaciones y limitaciones de la ecografía MUES.

Artefactos

Taller: Técnica de realización de ecografía MUES

3era. Sesión: Manejo de los parámetros básicos de la escala de grises de los equipos

de Ecografía MUES

Taller: Reconocimiento y diferenciación de estructuras en el aparato

locomotor

4ta. Sesión Dominio de la ecografía MUES en Hombro y codo

Taller: Evaluación Sistematizada y estandarizada de hombro y codo

5ta.Sesión Dominio de la ecografía MUES en Mano y muñeca

Taller: Evaluación Sistematizada y estandarizada de mano y muñeca

6ta. Sesión Dominio de la ecografía MUES en Cadera y rodilla

Taller: Evaluación Sistematizada y estandarizada de Cadera y rodilla

7ma. Sesión Dominio de la ecografía MUES en Tobillo y pie

Taller: Evaluación Sistematizada y estandarizada de Tobillo y pie

8va. Sesión. Interpretación de las imágenes de la ecografía MUES

Taller: Documentación de las imágenes.

Se facilitarán las referencias bibliográficas, con antelación

ECOGRAFÍA DEL" DEDO EN GATILLO"

Se llama dedo en gatillo o resorte a la enfermedad en la cual los tendones flexores de los dedos de la mano se ven atrapados por las poleas que los contienen, produciendo un salto doloroso característico. El nombre es tenosinovitis estenosante de los tendones flexores.

Una de las poleas por donde transcurren los tendones flexores, llamada polea A1, se estrecha debido a una inflamación crónica. La polea a su vez genera una inflamación del tendón y produce un nódulo en el mismo. Este nódulo se bloquea cada vez que pasa por la polea, generando el mecanismo de gatillo (Dr.JC Albornoz)

Presentamos la imagen ecográfica de una paciente con "dedo en gatillo", en la que se observa alteración de la ecoestructura del tendón flexor del 3er dedo de la mano izquierda, con la vaina sinovial engrosada, la cual tiene dificultad de pasar a través de la polea A1. Nótese la correlación con la representación esquemática de la literatura referida

NUESTRA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA

DATOS CURRICULARES DEL DR. OSCAR SEDANO SANTIAGO

DE INTERES PARA ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA

Datos Generales
Dirección: Calle La Puntualidad 7837 Urb. Pro – Los Olivos. LIMA PERÚ
Teléfonos: Cel. 986298533 5390609 (Lima)
e-mail: o.sedano@yahoo.es

FORMACIÓN UNIVERSITARIA Y NIVEL
1. Titulo Profesional: Médico Cirujano. CMP 13354
2. Título de Segunda Especialización:
Especialista en MEDICINA INTERNA RNE 4614. Hospital E. Rebagliati M. IPSS
Especialista en REUMATOLOGÍA. RNE 8885. Hospital G. Almenara Y. IPSS
3. Diplomado en Gerencia en los Servicios de Salud.
4. Diplomado en Auditoria y Calidad en los Servicios de Salud.
5. Diplomado en Gerencia Hospitalaria,
6. Diplomado en Ecografía General y Músculo Esquelética
7. Maestría en Gerencia de Servicios de Salud. Universidad Peruana Cayetano Heredia
8. Recertificado en Medicina Interna y Reumatología.
9. Miembro Titular de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología. PANLAR.

10. Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Reumatología.

11. Miembro del y Profesor .Capítulo de Ecografía de la Sociedad Peruana de Reumatología (ECOSPERÚ)

12. Profesor de la Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional del Centro del Perú.

13. Profesor del Grupo de ecografía de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología PANLAR , desde 2010.

CAPACITACIÓN

DIPLOMADOS Y CURSOS

- DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA GENERAL: Programa de Post-Grado en Ecografía General. Sociedad Peruana de Medicina General. TRANSMEDIC SA. Auspicio Colegio Médico del Perú. Universidad Científica del Sur.

(Setiembre 2005 - Abril 2006)

- CURSO TALLER: ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA. Nivel intermedio. Sociedad Peruana de Reumatología. Declarado de interés científico por la Sociedad Española de Reumatología. Arequipa. Perú

Agosto 2009

- II CURSO ULTRASONIDO PRE PANLAR. NIVEL INTERMEDIO. Sociedad Chilena de Reumatología. Santiago. CHILE

- CURSO TALLER: ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA. NIVEL INTERMEDIO

Sociedad Peruana de Reumatología. Capítulo de Ecografía ecoSPeRú.

Mayo 2010.

- CURSO DE ULTRASONIDO EN REUMATOLOGÍA, NIVEL AVANZADO

Escuela Mexicana de Reumatología ECOMER. Cancún Febrero 2011

- CONGRESO EULAR 2011 – WORKSHOP ULTRASOUND

Grupo de Trabajo de US MSK EULAR Londres Mayo 201

- CURSO DE ECOGRAFÍA PARA REUMATÓLOGOS

Sociedad Brasileña de Reumatología. Agosto 2011

- REUNIÓN DE PROFESORES DE ECOGRAFÍA DE PANLAR - TNT

Grupo de Trabajo de Ecografía PANLAR. México Noviembre 2011

PRINCIPALES RECURSOS DE CAPACITACIÓN EN ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA

Aprendizaje a distancia:

Website. ARS. Sonografía Reumatológica Avanzada. Universidad Politécnica delle Marche. Ascona Italia. En calidad de invitado.

Website. SonoWorld. En calidad de invitado.

Ecografía músculo esquelética. Sociedad Española de Medicina General. SEMERGEN

Textos de consulta:

"Musculoskeletal sonography technique, anatomy, semeiotics and pathological findings in rheumatic diseases"
Fabio Martino, Enzo Silvestri, Walter Grassi and Giacomo Garlaschi
Springer Verlag, 2006

“Atlas of Musculoskeletal Ultrasound Anatomy "
Mike Bradley and Paul O'Donnell
Greenwich Medical Media, London, 2002

"Musculoskeletal Ultrasound"
Marnix T. Van Holsbeeck and Joseph H. Introcaso
Mosby, Inc., USA, 2001

“Joint ultrasonography. Sonoanatomy and examination tecnique'"
Esperanza Naredo
Euromedice, July 2007

LABOR DOCENTE

PONENCIAS

- Ecografía Musculoesquelética en enfermedades reumáticas. Curso Avances en Reumatología. Hospital IV Huancayo EsSalud. UNCP.

Mayo 2007

- Ultrasonido en Reumatología. XXX Aniversario Clínica Ortega.

Huancayo Perú.

Mayo 2008.

- Ecografía en Hombro y Rodilla. Semana de la Medicina Peruana. Hospital Marino Molina Scippa. Red Asistencial Sabogal. ESSALUD

Octubre 2009.

- PROFESOR: CURSO TALLER: ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA. Nivel Básico

Sociedad Peruana de Reumatología. Capítulo de Ecografía ecoSPeRú.

Mayo 2010.

- PROFESOR: CURSO TALLER: ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA. Nivel Intermedio

Sociedad Peruana de Reumatología. Capítulo de Ecografía ecoSPeRú.

Julio 2011.

- Réplica: CURSO DE ULTRASONIDO EN REUMATOLOGÍA, NIVEL AVANZADO, para profesores de ECOSPERÚ

Escuela Mexicana de Reumatología ECOMER. Cancún Febrero 2011

Sociedad Peruana de Reumatología. Marzo 2011.

- Réplica: CONGRESO EULAR 2011 – WORKSHOP ULTRASOUND, para profesores de ECOSPERÚ

Grupo de Trabajo de US MSK EULAR Londres Mayo 2011

Sociedad Peruana de Reumatología. Julio 2011.

- Réplica:, CURSO DE ECOGRAFÍA PARA REUMATÓLOGOS para profesores de ECOSPERÚ

Sociedad Brasileña de Reumatología. Agosto 2011

Sociedad Peruana de Reumatología. Octubre 2011

- Pasado, presente y futuro de la ecografía en Reumatología

Hospital Marino Molina Scippa. Red Asistencial Sabogal. ESSALUD

Octubre 2011

AUTOR DE TRABAJOS PRESENTADOS:

- ECOGRAFÍA EN LA ENFERMEDAD DEL MANGUITO ROTADOR

HOSPITAL I MARINO MOLINA SCIPPA - RED ASISTENCIAL SABOGAL – ESSALUD

XVI CONGRESO PERUANO DE REUMATOLOGÍA. SETIEMBRE 2010.

- ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELETICA EN OSTEOARTRITIS DE RODILLAS SERVICIO DE REUMATOLOGÍA HOSPITAL I MARINO MOLINA SCIPPA – COMAS. RED ASISTENCIAL SABOGAL ESSALUD. PERÚ

XVI CONGRESO PERUANO DE REUMATOLOGÍA. SETIEMBRE 2010.

- ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR Y POWER DOPPLER EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

XVI CONGRESO PERUANO DE REUMATOLOGÍA. SETIEMBRE 2010.

- ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA. HERRAMIENTA ÚTIL EN EL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESSALUD

Trabajo presentado al Premio Kaelin 2011. ESSALUD LIMA PERÚ. Julio 2011

TRABAJOS PUBLICADOS

- SONOANATOMÍA DE HOMBRO. En nombre del Grupo PANLAR.

Revista Chilena de Reumatología. Vol 4 . Año 2010.

- ULTRASONOGRAFÍA EN EL HOMBRO DOLOROSO. En nombre del Grupo

PANLAR.

Revista Chilena de Reumatología. Vol 4 . Año 2010

- ECOGRAFÍA DEL MANGUITO ROTADOR

Revista Peruana de Reumatología 2011 (en prensa)

- ECOGRAFÍA EN OSTEOARTRITIS DE RODILLAS

Revista Peruana de Reumatología 2011 (en prensa)

- ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA. HERRAMIENTA ÚTIL EN EL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESSALUD

Trabajo presentado al Premio Kaelin 2011. ESSALUD LIMA PERÚ. Julio 2011

(en prensa)

- ECOGRAFÍA POWER DOPPLER EN EL FENÓMENO DE RAYNAUD

Grupo de ecografía de la Liga panamericana de Asociaciones de Reumatología

PANLAR. 2011 (en prensa)

TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN DESARROLLO

- RESULTADOS DE LA TERAPIA BIOLOGICA EN ARTRITIS REUMATOIDE, EVALUADOS MEDIANTE ECOGRAFÍA POWER DOPPLER

- EVALUACIÓN MILIMÉTRICA DE ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS, CON EL USO DE ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA

- CARACTERIZACIÓN DEL FENÓMENO DE RAYNAUD PRIMARIO VS SECUNDARIO CON DOPPLER COLOR Y POWER DOPPLER

- COMPROMISO DE TOBILLO EN ARTRITIS REUMATOIDE, DE NATIVOS PERUANOS

- COMPROMISO DE CADERAS EN OSTEOARTRITIS Y ARTRITIS REUMATOIDE, DE NATIVOS PERUANOS.

- VALOR AÑADIDO DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES REUMÁTICAS

- EVALUACIÓN DEL SCORE US AR- G7 EN NATIVOS PERUANOS

- ECOGRAFÍA EN EL SINDROME DE SJÖGREN

- ECOGRAFÍA EN ARTRITIS JUVENIL IDIOPÁTICA

- ECOGRAFÍA EN EL SINDROME DE HIPERMOVILIDAD ARTICULAR

- ECOGRAFÍA POWER DOPPLER EN AR

- ECOGRAFÍA 3D EN REUMATOLOGÍA

TEXTOS

- 1100 IMÁGENES DE ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA

(Trabajo inédito de nuestro propio banco de imágenes)

- CONSEJOS PARA REALIZAR ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA

(Una experiencia de 6 años)

OFRECEMOS

- Consulta Médica especializada en Reumatología

- Procedimientos: Infiltraciones - Artrocentesis – Inyección de ácido hialurónico,

Aspiración de quistes, con guía ecográfica

- Ecografía Musculoesquelética para diagnóstico preciso de reumatismos

En técnica doppler color y power doppler, con equipo de última generación.

- Densitometría ósea completa

- Atención en Terapía Física y Rehabilitación

- Orientación Psicológica y Farmacéutica

- Enseñanza teórico-práctica de ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA (para profesionales de la salud), siguiendo estándares internacionales.

- Videoteca, con imágenes obtenidas en nuestro propio centro ecográfico, publicados en literatura nacional é internacional.

- Asesoramiento para campañas médicas masivas para descarte de enfermedades crónicas no transmisibles.

- Convenios con empresas aseguradoras, que lo soliciten é instituciones de salud públicas o privadas,

En ecoSerMedic

“El principio de un buen tratamiento, es un correcto diagnóstico”

“Somos un equipo de salud, que trabajamos para mejorar la salud física y espiritual de nuestros apreciados pacientes” III Jn,1:2

Horarios de atención:

CONSULTAS MÉDICAS Y PROCEDIMIENTOS

Lunes . Miércoles y Viernes ( 3 a 7 pm)

TALLERES DE ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA

(Sólo profesionales de la salud)

Grupos: Martes, Jueves ó Sabados (3 a 7 pm)

ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA

ecoSerMedic, es la Unidad de ecografías, de SerMedic Especialistas en Reumatismos, artritis y osteoporosis, empresa de salud cristiana, ubicado en el distrito de Los Olivos, de la emergente zona norte de Lima-Perú, donde utilizamos, está técnica de imágenes desde hacen 6 años, tanto en la práctica diaria como en los estudios clínicos publicados a nivel internacional. En el presente año, estamos proyectando, realizar talleres teórico-prácticos, para que los mismos profesionales de la salud (reumatólogos, traumatólogos, fisiatras, terapistas físicos y personal interesado), los que incorporen en el manejo de su práctica diaria, esta modalidad de diagnóstico y tratamiento, como una extensión del examen físico.

La plana de docentes, liderada por el Dr. Oscar Sedano Santiago, reumatólogo-internista. Docente de ECOSPERÚ y el Grupo de ultrasonido de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología - PANLAR, estarán brindando sus servicios didácticos, con equipos de alta resolución y en un local apropiado para la enseñanza óptima con el objetivo de mejorar la calidad de atención de nuestros apreciados pacientes.

Habida cuenta que en la última década, la ecografía o ultrasonografía músculo esquelética de alta frecuencia (US) ha pasado de ser una técnica de imagen más a constituir una herramienta fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedades reumáticas1. Esto ha sido posible gracias a una mejora técnica de los ecógrafos y, a un conocimiento y uso cada vez mayor y mejor de la técnica por parte de los reumatólogos.

La mayoría de las exploraciones ecográficas del aparato locomotor que realizamos son en “escala de grises”. Se denomina de esta manera a la representación en pantalla de las estructuras anatómicas a estudio en gamas de blanco, negro y gris, de forma que cada punto blanco de la misma corresponde a una onda sonora reflejada.

Las ondas sonoras se transmiten por los diferentes tejidos en función de su densidad, de la cual depende, asimismo, su reflectividad. Así, cuanto más denso es un tejido más refleja las ondas sonoras y más “blanco” (hiperecoico) puede verse en pantalla, llegando al extremo de la cortical ósea, que refleja en su totalidad las ondas que le llegan en superficie. El agua es el material menos reflectivo y va a verse de color negro en la pantalla (anecoico). El resto de tejidos y materiales van a mostrarse en diferentes escalas de grises en función de su composición, densidad y contenido de agua.

Aunque inicialmente su uso se centró en el diagnóstico de patología de partes blandas o en la localización de derrames, su desarrollo posterior ha permitido demostrar su utilidad en el estudio de la sinovial, cartílagos, tendones, entesis, bursas, ligamentos, nervios y de las superficies óseas en las enfermedades reumáticas de alto impacto como en la artritis reumatoide (AR), osteoartritis (OA), Espondiloatritis (SPA), Reumatismos regionales y otras artropatías inflamatorias.

Muy pronto les estaremos informando, sobre la inscripción, niveles y vacantes .

Atte

LIMA PERÚes la Unidad de ecografías, de SerMedic Especialistas en Reumatismos, artritis y osteoporosis, empresa de salud cristiana, ubicado en el distrito de Los Olivos, de la emergente zona norte de Lima-Perú, donde utilizamos, está técnica de imágenes desde hacen 6 años, tanto en la práctica diaria como en los estudios clínicos publicados a nivel internacional. En el presente año, estamos proyectando, realizar talleres teórico-prácticos, para que los mismos profesionales de la salud (reumatólogos, traumatólogos, fisiatras, terapistas físicos y personal interesado), los que incorporen en el manejo de su práctica diaria, esta modalidad de diagnóstico y tratamiento, como una extensión del examen físico.

La plana de docentes, liderada por el Dr. Oscar Sedano Santiago, reumatólogo-internista. Docente de ECOSPERÚ y el Grupo de ultrasonido de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología - PANLAR, estarán brindando sus servicios didácticos, con equipos de alta resolución y en un local apropiado para la enseñanza óptima con el objetivo de mejorar la calidad de atención de nuestros apreciados pacientes.

Habida cuenta que en la última década, la ecografía o ultrasonografía músculo esquelética de alta frecuencia (US) ha pasado de ser una técnica de imagen más a constituir una herramienta fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedades reumáticas1. Esto ha sido posible gracias a una mejora técnica de los ecógrafos y, a un conocimiento y uso cada vez mayor y mejor de la técnica por parte de los reumatólogos.

La mayoría de las exploraciones ecográficas del aparato locomotor que realizamos son en “escala de grises”. Se denomina de esta manera a la representación en pantalla de las estructuras anatómicas a estudio en gamas de blanco, negro y gris, de forma que cada punto blanco de la misma corresponde a una onda sonora reflejada.

Las ondas sonoras se transmiten por los diferentes tejidos en función de su densidad, de la cual depende, asimismo, su reflectividad. Así, cuanto más denso es un tejido más refleja las ondas sonoras y más “blanco” (hiperecoico) puede verse en pantalla, llegando al extremo de la cortical ósea, que refleja en su totalidad las ondas que le llegan en superficie. El agua es el material menos reflectivo y va a verse de color negro en la pantalla (anecoico). El resto de tejidos y materiales van a mostrarse en diferentes escalas de grises en función de su composición, densidad y contenido de agua.

Aunque inicialmente su uso se centró en el diagnóstico de patología de partes blandas o en la localización de derrames, su desarrollo posterior ha permitido demostrar su utilidad en el estudio de la sinovial, cartílagos, tendones, entesis, bursas, ligamentos, nervios y de las superficies óseas en las enfermedades reumáticas de alto impacto como en la artritis reumatoide (AR), osteoartritis (OA), Espondiloatritis (SPA), Reumatismos regionales y otras artropatías inflamatorias.

Muy pronto les estaremos informando, sobre la inscripción, niveles y vacantes .

Atte

ecoSerMedic

LIMA PERÚ